文 | 刘晴
近日，福建省医保局对于部分医保甲类药品公开询价，涉及99个西药、58个中成药，共计157个品种。针对这157个品种，《福建省部分药品公开询价文件》(以下正文均简称《文件》)明确，药品配送询价挂网药品严格执行“两票制”，鼓励实行“一票制”。根据福建省医保局2020年2月26日发布的《福建省药品集中带量采购文件》，上述中选品种的带量采购严格执行“两票制”，鼓励实行“一票制”，中选药品由医保经办机构统一代为结算货款。此外，3月5日《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下正文均简称《意见》)再一次确认未来医保基金的货款结算方式：推进医保基金与医药企业直接结算。这是否意味着“一票制”的风声近了？
医保基金与药企直接结算不等于“一票制”
福建省的询价文件要求，配送企业应按照合同约定和医疗机构采购需求及时送达药品。同时，公开询价挂网药品由医保经办机构统一代为结算货款——当地医保经办机构于每月15日前按合同规定向企业支付上一月的药品货款。不少业内人士将“医保基金与医药企业直接结算”视为“一票制”逼近的信号。武汉哈瑞医药有限公司副总经理卢传勇就说，“一票制”是药品配送层面的鼓励性要求，医保基金直接结算是货款结算层面的要求。基于此，医保基金与医药企业直接结算，可视为“一票制”逼近的信号。
不过，本报特约观察家、资深医药人胡晓春认为这是一种过度解读。“但想来有此认为倒也正常，毕竟近几年医药流通行业在不断整肃中，一方面得到了拨乱反正般的净化，另一方面也如惊弓之鸟般神经很敏感。在深化医改大趋势之下，官方和舆论其中一个焦点论断就是‘看病难、看病贵’主要反映在流通秩序混乱，以及公立医院过度检查和用药等方面。这似乎很容易就会将本来只是密切相关者的流通领域，而非医改真正的主体医疗领域，抑或更相关的医疗体制和机制上的问题，推上焦点位置，甚至替罪羊角色。”
胡晓春进一步解释说，从《意见》中第六项协同推进医药服务供给侧改革中的十八条内容看，主旨应该是继续强调招采合一、量价挂钩、带量采购，推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。医保基金与药企直接结算更多的表达是资金支付保障性、快捷性举措的尝试，不应该过度反应。当然，若这里将投标主体也即《意见》中的药企视为生产企业，那么直接支付之下，商业企业完成一个完整的规范的票据流、物流、资金流“三流合一”，就显然出现缺失。因此，希望政府有关部门能够站在市场经济规律及运行体系良性发展上作决策。
另外，在胡晓春看来，“医保基金与药企直接结算”的推进还存在一些阻力。他说，早在2012年，前卫生部长陈竺就指出，我国医药卫生体制改革取得了重要进展，跨入具有全民医保制度国家行列。这里个人的理解是，虽然我们通过城镇职工医保、城乡居民和新农合医保的制度构建，实现了全民医保制度的建立。但目前在医保病种、医保药品、不同地区、不同医疗层级报销比例等方面，尚处于不断完善的过程中，那么自然在操作层面上还存在诸多需要解决的问题。虽然《意见》中提到“医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制”，但毕竟医保基金只是负责医保药品，以及能够医保报销的诊疗费用范围内的支付。尽管有强大的大数据系统支持，但个人不认为在医保和自费药品都要满足医疗机构用药需求情况下，对于医保机构、供应商和医院而言，这种结算模式是最优选择。事实上，不少省市因医保基金不足，对医院的医保额度控制在直接支付上具体怎么表达也是一个梗。
对于推行医保基金与药企直接结算对医药行业的影响，胡晓春也谈了自己的观点：“毫无疑问，针对医保部门的结算体系权力会进一步放大，但结算表面上一步到位，实则面对一个地区保障药品需求的众多生产企业、供应商的货款支付，肯定会有更复杂繁琐的‘扁平化’结算。当然，若这里的药企也指医药商业流通企业，反倒是一个不错的主意。针对医院而言，应该不存在原则性影响，反倒会减轻医院的资金压力，并消除医院在货款支付上的权力寻租。对于药企（这里泛指配送商和生产企业）肯定是一个好事，不仅能够更及时回收货款，还少了医院这道关卡。”
“一票制”推进的条件还末成熟
事实上，到目前为止，“两票制”才实施三年多，“进一步降低药品虚高价格”的初衷是否达到也还存在争议，相关部门就急于推行“一票制”，条件是否成熟？对此，胡晓春也表示怀疑：“降低药品虚高价格本身是应该的，也是必须的，但不从整个医疗体制系统上剖析问题本质，而是一味地从流通领域，从‘两票制’、‘一票制’下手，以为这样就可以解决根本问题，并实现药品价格降低，我认为这是违背市场经济规律的表现。既然如此，或许我们在医药行业实行纯粹计划经济的供给制模式更能够解决药价虚高问题，但行得通吗？是否是走回头路呢？另外，若我们真把‘一票制’当作降低药品虚高价格的制胜法宝，甚至‘救命稻草’，试问，谁又能够保证‘一票制’能根本解决问题？”
卢传勇也不认为“两票制”乃至“一票制”就是降低药品虚高价格的有力举措。“政府认为可大幅降低药品流通费，净化流通环境，促进行业信息透明，便于监管和追溯药品。其实，药品价格在中标时已经确定，药品从生产企业送到医疗机构到底几票，根本不影响其最终价格，且到底是采取商业配送还是工业直配，都是商业行为，不能作强制规定。此外，药品购销领域的不正之风，其根源不在流通环节，而是‘以药补医’机制。”他解释说。
从专家的分析来看，我国全面推进“一票制”的条件显然不够成熟。卢传勇指出，推行“一票制”，未深入解构流通成本增加成分和成因，忽视了流通企业在市场化机制社会分工中的不可替代的特殊功能。公立医疗机构的日常用药品种结构不同，药品生产企业数量配送也不同，无论是一家医院对接众多生产企业，还是一家生产企业服务几千家医院，都不现实。况且，全国各地经济条件不同，医保基金支付能力不同，医保基金能直接与生产企业结算的实现程度存在较大地区差异，这可能影响“一票制”的进程。“一票制”短期内能覆盖的还是一些用量庞大的常用品种和医药资源相对集中的地区。而基层医疗地区、药店和小型医疗机构等，“一票制”可能难以覆盖。
然而，可以预见，“一票制”一旦实现全覆盖，将会引发医药行业一系列的“连锁反应”。卢传勇就表示，“一票制”的推行将冲击传统医药商业的价值，医药商业公司的职能除传统的配送业务外，还需要负责资金垫付、信息反馈、产品经销、渠道分销等。如果“一票制”大范围、多品种推进，医保部门直接和生产企业结算费用，将倒逼医药商业的功能退化为单一的医药配送。医药代理商和配送商在可能到来的“一票制”面前，需重新明确自身价值，找到不可或缺之处，转变为“服务商”，已经成为当务之急。对于生产企业而言，“一票制”可以理解成是企业的直销模式。在这种模式下，生产企业可以建立自己的商务团队，搭建销售网络，厂商一体化，也就是“整体解决方案提供商”，增强对各环节的可控性，及时取得终端和消费者的反馈。
对于“一票制”的影响，胡晓春还分析说，有可能会给现有医药流通领域或者医药行业带来毁灭性打击，除了医药零售业以外，医药商业将有可能因此消失不复存在，只会出现纯粹的收取物流佣金的配送企业。国家在医药商业流通领域征收的增值税，也将因医疗机构作为事业单位的特殊性不复存在。他表示，马克思曾经在资本论中指出，社会越发展分工就越细，是劳动生产率不断提高的重要根据，是符合社会整体利益最大化要求，是社会历史发展的必然趋势，这一论述在医药流通领域将不会得到印证。《意见》中的“建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系”客观上因政策主导和“一票制”存在不能完整施行的事实。至于相关企业怎么来应对？悲观来说，很难，企业不断地被动转型，完全有可能转着转着就转没了，在强大的政策主导趋势下，几乎大多数流通领域企业没有“过冬的棉袄”。
